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Allaitement maternel
et transmission du VIH

L'allaitement maternel a d'énormes avantages ; il prévient la malnutrition et la maladie, il épargne des vies et de l'argent. Mais il est aussi une voie de transmission du virus entre une mère séropositive et son bébé. C'est vers la fin de la grossesse et au moment de l'accouchement que l'enfant court le plus grand risque - estimé à 20% - d'une transmission verticale (mère - enfant) du VIH. L'allaitement par une mère séropositive y ajoute un risque de contamination estimé à 14%.

Il convient donc de peser ce risque de transmission par l'allaitement au sein face aux dangers que comporte l'allaitement artificiel: dans les collectivités où l'assainissement est déficient et les familles pauvres, les décès dus à la diarrhée sont 14 fois plus nombreux chez les bébés au biberon que chez ceux nourris au sein. Si les femmes séropositives et celles qui (sans être infectées) redoutent ce virus devaient renoncer en masse à allaiter leur enfant, sans disposer pour le nourrir de solutions de rechange sûres et fiables, le grand nombre des nourrissons succombant à la diarrhée et à des infections respiratoires pourrait dépasser de loin celui des morts dues au VIH.

Le dilemme où se trouve une femme séropositive qui n'a pas accès à une eau salubre, qui n'a pas assez de combustible pour stériliser les biberons et préparer des aliments de substitution, ou qui ne peut acheter suffisamment de préparations spéciales pour assurer la nutrition de son bébé est déchirant, et aucune mère ne peut le résoudre seule. Il est impératif d'apporter un soutien aux femmes qui se trouvent dans cette situation, comme l'a précisé clairement en 1996 le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA).

        - Il faut donner aux femmes enceintes qui le désirent accès à un service de conseil confidentiel, et la possibilité de passer un test pour déterminer leur état de santé. Les femmes séropositives devront recevoir un traitement approprié pour réduire le risque de transmission verticale du virus. Pour les autres, une éducation sanitaire est essentielle en vue de les aider, elles et leurs partenaires, à rester séronégatifs.

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Il faut informer les mères séropositives à la fois des risques de transmission verticale par le lait maternel et du danger des infections associées à l'allaitement artificiel dans leur environnement. Des conseillers en matière de VIH, ou des professionnels de la santé, devraient aider chaque femme à bien comprendre ces risques, pour prendre ensuite elle-même la décision en fonction de son environnement sanitaire.


        - Si une mère séropositive a accès à des substituts adéquats du lait maternel, qu'elle est en mesure de préparer en toute sécurité, elle devra envisager l'allaitement artificiel. Parmi d'autres solutions possibles, faire nourrir le bébé au sein par une femme séronégative est acceptable dans certaines cultures. Un bon choix, pour certaines femmes, pourra être de prélever le lait de la mère et de le traiter à la chaleur (62,5 °C pendant 30 minutes), ce qui détruit le virus.

- Lorsque des mères séropositives décident de ne pas allaiter, mais qu'il leur est impossible de se procurer les substituts adéquats, une aide devra leur être fournie de divers côtés - organismes gouvernementaux, agences partenaires, etc. Il faudra s'attacher particulièrement à répondre aux besoins des plus désavantagées, ce qui passe par l'amélioration de l'assainissement et de l'approvisionnement en eau, et par des soins attentifs aux familles.

Ces mesures devraient faire partie d'une stratégie intégrée visant à réduire la transmission verticale du VIH, l'allaitement au sein ne représentant qu'une fraction du problème. Le point fondamental de toute stratégie de ce type est l'accès, sur demande, à un service de conseil et à des tests de dépistage en toute confidentialité. Il est essentiel également d'ouvrir un accès à un éventail de soins prénatals et obstétricaux permettant de diminuer les risques de transmission.

Les études actuellement en cours devraient bientôt permettre de mieux comprendre les mécanismes, les moments privilégiés et les risques de la transmission verticale. Il sera sans doute possible d'ici quelques années d'offrir à chaque femme des services peu coûteux et faciles à utiliser qui réduiront, ou même élimineront, tout risque de transmission verticale. Pour le moment, l'accès aux services de dépistage, de conseil, d'information et autres indiqués ci-dessus devrait venir au premier rang des priorités.

Source UNICEF Janvier 2001

 

VIH, droits nutritionnels des enfants et allaitement le dilemme

 

La façon de nourrir les enfants nés de mères séropositives pour le VIH est actuellement un sujet très controversé un peu partout dans le monde, tout particulièrement dans les régions où les risques liés à l’alimentation au lait industriel sont nettement supérieurs à ceux de l’allaitement par une mère séropositive. Par ailleurs, les informations scientifiques réellement fiables sont encore rares.

Influence de l’allaitement exclusif sur la transmission verticale du VIH

Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa : a prospective cohort study. A Coutsoudis, K Pillay, E Spooner, L Kuhn, HM Coovadia. Lancet 1999 ; 354 : 471-76.

Les résultats des études sur la transmission du VIH par le biais de l’allaitement souffrent d’un défaut méthodologique majeur : elles ne prennent pas en compte la pratique de l’allaitement. Le but de cette étude prospective était de comparer les taux de transmission verticale du VIH-1 en fonction des modalités de l’allaitement.

Les mères enrôlées ont été informées sur les risques liés à l’allaitement et ceux liés à l’alimentation au lait industriel. Celles qui ont choisi d’allaiter ont reçu des informations sur l’importance d’allaiter exclusivement (notion difficile à accepter pour ces mères, en raison de l’habitude de donner aux nourrissons de l’eau et des tisanes, et d’introduire les céréales dès le premier mois de vie). Les femmes qui ont choisi de nourrir leur enfant au lait industriel ont pu se procurer ce lait à prix réduit à l’hôpital. Des échantillons de sang veineux ont été prélevés chez les enfants à la naissance, à 1 semaine, 6 semaines et 3 mois, puis tous les 3 mois jusqu’à 15 mois, pour recherche du VIH-1 par PCR.

Les données ont pu être recueillies pour 549 femmes et leurs enfants. 393 femmes (71,6%) avaient décidé d’allaiter. 316 allaitaient à 1 mois (191 allaitant exclusivement), et 226 allaitaient à 3 mois (103 allaitant exclusivement). La durée médiane de l’allaitement était de 6 mois, et celle de l’allaitement exclusif était de 1 mois. Il y avait une différence minime entre le taux de transmission verticale du VIH observé à 3 mois chez les enfants nourris au lait industriel (18,8%) et chez les enfants allaités (21,3%). La prévalence de la transmission verticale du VIH à 3 mois était de 14,6% chez les enfants exclusivement allaités, et de 24,1% chez les enfants partiellement allaités. Si l’on excluait les enfants séropositifs à J1, on obtenait une prévalence de transmission précoce du VIH de 13,2% chez les enfants nourris au lait industriel, de 8,3% chez les enfants exclusivement allaités et de 19,9% chez les enfants partiellement allaités. La moindre transmission observée chez les enfants exclusivement allaités par rapport aux enfants partiellement allaités (OR : 0,52) persistait après correction pour les facteurs socio-économiques, le rapport CD4/CD8 chez la mère, le résultat du dépistage de la syphilis, la naissance à terme ou prématurée, et la vitamine A éventuellement reçue par la mère.

Les auteurs concluent que, si leurs résultats sont confirmés, la promotion d’un allaitement exclusif pourrait être une très bonne alternative pour réduire la transmission verticale du VIH tout en conservant les nombreux avantages de l’allaitement.

Analyse multicentrique internationale de la transmission verticale tardive du VIH-1

International multicentre pooled analysis of late postnatal mother-to-child transmission of hiv-1 infection. V Leroy,  ML Newell, F Dabis et al. Lancet 1998 ; 352 : 597-600.

La compréhension des modes de transmission mère-enfant du VIH est très importante, ainsi que la possibilité d’apprécier le risque de transmission en post-partum et ses modalités. Le but des auteurs était d’estimer le taux de transmission postnatale tardive du VIH, et le moment où cette transmission survenait.

Les auteurs ont compilé les résultats de toutes les études prospectives effectuées sur des cohortes d’enfants nés de mères séropositives, et suivis à partir de leur naissance. La contamination tardive était définie comme l’apparition d’une séropositivité après une période pendant laquelle l’enfant avait été séronégatif. Les auteurs ont calculé la durée du suivi pour les enfants non contaminés depuis le moment où leur séronégativité ou leur séropositivité a été affirmée jusqu’au moment où leur suivi a été arrêté.

Moins de 5% des 2807 enfants suivis par les 4 études faites dans les pays occidentaux (USA et Europe) étaient allaités. Aucune transmission tardive n’a été observée. Une telle transmission a été constatée chez 5% (n = 49) des 902 enfants suivis par des études menées dans des pays en voie de développement (Afrique). Le risque de transmission tardive pouvait être estimé à 3,2 pour cent enfants/années d’allaitement. Des données fiables sur le déroulement de l’allaitement et le moment de la séroconversion étaient disponibles pour 20 des 49 enfants. Ces données permettaient d’estimer qu’il n’y aurait eu aucun cas de transmission tardive si l’allaitement n’avait duré que 3 mois, et que 3 cas de transmission tardive (0,3%) si l’allaitement avait été arrêté à 6 mois.

Les auteurs concluent qu’il semble exister un risque faible de transmission tardive du VIH par le biais d’un allaitement long. Ce risque doit être mis en balance avec les inconvénients d’un sevrage précoce sur la mortalité et la morbidité infantile, ainsi que sur la fertilité maternelle.

HIV / AIDS and the nutrition rights of infants. G Kent. University of Hawaii, USA. Texte d’une intervention. 10/01/99. International Pediatric Chat. www2.hawaii.edu/~kent/wabaids.html.
HIV and infant feeding : to breastfeed or not to breastfeed : the dilemma of competing risks, Part 1.
P Morrison. B Rev 1999 ; 7(2) : 5-13.

 (extraits de l’article paru dans Les Dossiers de l’Allaitement n°41)

Source : LLL - http://www.lllfrance.org